商标专用权质押登记申请书

质权人名称:

法定代表人：

电话（含地区号）:

地址:

邮政编码:

代理组织名称:

出质人名称:

法定代表人：

电话（含地区号）:

地址:

邮政编码:

代理组织名称:

质押商标注册号：

申请质押原因：

质押担保主债权种类:

质押担保主债权数量：

评估价值：

质押价值：

质押期限 自:

至:

质权人章戳（签字）: 出质人章戳（签字）:

代理组织章戳： 代理组织章戳：

代理人签字: 代理人签字:

注：1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。

3、共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。